Кушетката на Фройд е едно от филмовите клишета на психоанализата. Според клиничния психолог д-р Велислава Донкина присъствието ѝ има специално предназначение - когато човек лежи е по-концентриран в преживяванията си, не вижда реакциите на събеседника си и това му помага да бъде спонтанен. Друга наложена представа е, че човек ходи на психоаналитик, докато е жив, защото става зависим от терапевта си. Д-р Донкина опровергава тази легенда, по думите ѝ психоанализата е начин да станеш автономен и да се научиш да решаваш проблемите си сам. Това може да не е дълъг процес на терапевтични сеанси, защото вече се прилага и в болнична среда. Така правят в МБАЛ "Надежда", където на 28.11.2021 г. ще се проведе Ден на психоанализата. Там имат опит с ефективната психологична помощ за родители на преждевременно родени бебета и в лечението на онкоболни пациенти.

Д-р Донкина, има ли време за психоанализа на хората, които се лекуват в болница? Питам, защото си представям това като процес, който продължава години, а престоят в лечебно заведение обикновено е кратък?

Смята се, че психоанализата е тежката артилерия в психотерапията, може би защото от нея произхождат всички психотерапии. Тя винаги търпи някакви критични бележки, поради факта, че е много дълъг процес и ѝ трябва много време. При практикуването ѝ има определени изисквания, като при медицинска интервенция. В същото време обаче това е терапевтичната школа, която има най-задълбочена и богата идея за функционирането на човешкия ум и структурирането на човешката личност, за протичането на всички психологични процеси, за възможните проблеми, изобщо за структурата на личността.

Тя е клиничният метод, който позволява да достигаме до хора, които са в много интензивни състояния на болка, с много тежко злокачествено или хронично заболяване. Тези хора функционират по много специфичен начин. Когато човек е с такава болест, начинът му на мислене се променя. Това са различни пациенти. Всички други терапевтични подходи не дават възможност да се достигне до тях и да им се помогне. Затова дълго време се смяташе, че за такива пациенти малко може да бъде направено.

През 60-те години на миналия век един много известен в сферата на психоанализата институт във Франция установява, че ако се адаптира психоаналитичната техника, за тези пациенти може да се направи много и с тях може да се работи. Когато е адаптирана, психоанализата може да участва в процеса на лечение и има място в медицината. В нашата работа няма скалпели, инструментът е самият терапевт. Затова възможността да можем у нас да работим по посока на интегрирането на това познание в медицината е много ценна. Това познание може да помогне не само на пациентите, но и на страданието на лекарите.

Кое определя какъв подход ще изберете за конкретния пациент – заболяването, възрастта, пола или друго?

Онова, за което най-вече мислим, е психичната репрезентация - какво е собственото преживяване, личното страдание и разбиране на пациента за момента, през който преминава. Когато се случи нещо много травматично, човек спира да мисли като защитна реакция. Задачата на психоаналитика е да го придружи в опита този хаос в душата му да бъде подреден, човек да бъде подкрепен, да си изясни какво се случва с него. Дори само това може да доведе до облекчение.

При постъпване в болница се провежда психологична процедура, преглед, наречен скрининг. Срещаме се с пациента, за да поговорим за това, което му се случва, как той го възприема. Хората могат да говорят за болката си, за страховете си и това е нормалният начин да се премине през едно страдание. Ние не можем да го премахнем, но можем да бъдем сензитивно адекватни, да помогнем то да бъде осмислено. Това помага.

Кой търси помощ от психоаналитик? Хора, които няма с кого да споделят, или хора, които не биха искали да натоварят близките си с емоциите си?

Съществуват и двете опции. Може би водеща при търсенето на помощ е способността ни да сме сензитивни към себе си и да си даваме сметка, че нещо не е наред; да имаме кураж да се изправим пред този факт, да не го отричаме. Често търсим психологична помощ и когато всичко опитано е без резултат. Има хора, които не търсят консултация, но ако бъде заявена, с голямо облекчение приемат възможността да говорят за това. Помага и това, че говориш пред човек, когото срещаш само в болницата, не го познаваш, не се налага да му спестяваш преживяванията си, да го пазиш.

Как се създава доверителната връзка с пациент?

Това е като магия, която се случва наистина. Всичко помага да се осъществи – атмосферата, това, че човек сам е заявил желание да дойде, времевите рамки и всичко останало. Когато готовността я има, магията се случва.

Във Франция има един интересен проект в тази посока. Там се бяха ориентирали към юноши от предградията, с антисоциални прояви. Държавата субсидира проекта, създадоха център, но се оказа, че тези юноши не го посещават. В редките случаи, когато го правеха, трошаха и чупеха, невъзможно беше да се случи диалог. Тогава хората, които работеха по този проект, преосмислиха идеята и изнесоха работата си навън. Ходеха и разговаряха по улиците с тези младежи. Оказа се, че това работи и им се доверяват. Може би, наистина, водещо е желанието.

Всички човешки същества сме чувствителни към грижата, към готовността да има някой, който би искал да разбере какво е да си на мястото на което си, какво е да се чувстваш, както се чувстваш, да мислиш това, което мислиш, без да ти дава съвети, да те напътства, да се поставя в позицията на някой знаещ. Някой, който е готов с ума и сърцето си да бъде насреща. Мисля, че тази готовност много помага на хората, защото им дава различната гледна точка.

Защо според Вас хората са склонни да споделят с психолог неща, които не биха признали и пред себе си?

Човешкото същество като ум и душа е много сложно. То е конфликтно. Естествената ни защита е да се опитваме да игнорираме проблемите, които много ни притесняват. Дори когато става дума за някакъв обикновен медицински преглед - ние регистрираме, че имаме някакъв симптом, но се правим, че го няма, защото се страхуваме да се изправим пред него. Въпреки че сме интелигентни, че това е редно, че ще ни помогнат.

Инстинктивната реакция да запазим някакъв баланс е да се правим, че това го няма. Тази стратегия е особено разпространена в сферата на емоционалните проблеми. Много често хората казват – не знам откъде идва проблемът – имам къща, кола, работа, всичко ми е наред. Всичко е наред отвън, а това, което се случва вътре в нас, е съвсем друг въпрос.

Може би, когато не си толкова сам и все пак някой гледа ситуацията отстрани, вижда неща, които ти се опитваш да не виждаш - може би тогава се отваря пространство за въпроса какво всъщност се случва? Много пъти срещата с психоаналитик наистина е възможност да поговориш с някого и със себе си за пръв път в живота. Тя дава възможност да говориш, без да бъдеш обвиняван, съветван, насилван, без да се налага нещата да бъдат преживявани драматично.

През какви етапи преминава психоанализата? Предполагам, че процесът включва първоначално проговаряне за състоянието, после анализирането му, след това търсенето на решения...

Психоанализата се различава от другите подходи по това, че не се фокусира директно върху разрешаването на проблема. Не се стреми веднага и на всяка цена да елиминира симптомите. Тя по-скоро казва, че тези неща са добре дошли, защото показват, че нещо се случва. И когато човек успее да се успокои, да се довери, тогава става възможно да започне да изследва себе си. След това, виждайки, че някои неща се променят, че започва да му става по-леко, сякаш добива повече смелост да говори за други неща, които са по-изконни. Това се случва, благодарение на доверието, създаването на добра връзка и е възможност да опознаваш себе си, да правиш разграничение между това, което действително си и това, което мислиш че си.

Много пъти представите ни за нас самите, начинът, по който реагираме, дори убежденията ни, са наследени от хората, които са ни отгледали. Израснали сме с очакванията към нас и сме започнали да вярваме в тях като свои.

Впоследствие хората откриват, че са съвсем различен човек и че повече се харесват именно такива. Това е процесът да си позволиш да се опознаеш и после да си позволиш да бъдеш този, който си.

Защо е толкова трудно да се опознаем и имаме нужда от стимул да го направим?

Защото се появяваме в контекста на миниобществото на нашите родители, на нашето семейство. Още с раждането влизаме в ситуация на очакване за представяне. Родителите ни са си мислели нещо за нас, представяли са си нещо, очакват нещо. Без да искаме ние се вписваме в тези представи. Детето не е продължение на родителите си, те трябва да оставят пространство на личността.

Настъпват много промени, защото често се чувстваме длъжни или виновни. И дори когато го разберем, с разума си казваме - виждам го, но не мога да го променя, не мога да изляза от проекта, който са изградили другите. И макар че това е проект на другите, ние се вписваме в него и той става наш. Иска се много смелост да го напуснем. Или да го интерпретираме по своя начин.

В този дълъг процес на общуване между психоаналитика и пациента не се ли създава зависимост?

Хората много често се страхуват именно от това. Разбира се, по време на аналитичното лечение се развива свързаност, правим човешка връзка с някой, който е много значим за нас. Психоаналитикът си дава сметка за това, но стремежът е човек да стане независим. Много харесвам психоанализата, защото тя е крачка напред от класическата терапия. При нея се работи след момента на зависимост, за да стане човек автономен. Уникално преживяване е, когато някой е готов да си тръгне и казва - благодаря, оттук нататък мога сам.

През 2019 е проведено изследване за обратимостта на ефекта на психотерапията и трайния ефект на анализата. В последните години, с възможността да се използва образна диагностика се проследява промяната в активацията на мозъчните структури и така се “доказва”, че психоанализата работи.

Има едно много интересно американско изследване, с което чрез образната диагностика може да се види промяната в мисленето с активация на различни мозъчни центрове. Чрез различния начин на реагиране и емоционална експресия се установи, че всички терапии действително водят до промяна.

Онова, което различава психотерапията от психоанализата е, че тя е обратима – хората имат нужда винаги, когато имат проблем, да се върнат при терапевта си, не могат да се справят сами. При психоанализата човек може сам да продължи, тя работи по-бавно, но промяната е трайна.

Обикновено колегите Ви казват, че не дават готови решения за даден психологичен проблем, а помагат на пациента си сам да стигне до тях. И все пак вероятно има базови неща, особено когато става дума за стрес, тревожност, отчаяние, предизвикани от заболяване. Какви са те при онкоболните например?

Вярно е, че нещата са индивидуални, но има и общочовешки преживявания. В пътя към себе си първото е да се признае, че болестта съществува колкото и да ни е страх, защото когато го признаем, вече можем да предприемем нещо. Второто е да не се опитваме да подменяме действителността. Много е вредно да се оптимизира, фалшиво да мислим позитивно. Как да мислиш позитивно, когато е нещо толкова ужасно?! Позитивното мислене може да е само по посока какво може да се направи, да вярваме, че е възможно нещо да се направи.

Важно е да се опитваме да говорим за проблема, защото това е единственият начин да го осмислим. Без да си даваме сметка, чрез говоренето, стартира процес на осмисляне, на психологична преработка на мощните чувства и афекти, които се отключват при кризисна ситуация. Това ни помага да се „съберем“, да осмислим случващото се и да планираме как да действаме. Човекът е трагично същество, но може да направи много за това да не е такова. Два са начините да го направи - пише Фройд - психоанализата или изкуството.

Фройд, който е изобретил психоанализата, е бил невролог. В началото е мислел по медицински начин. Разбирайки, че има феномени, които не се поддават на медицинско лечение, открива лечението чрез говорене. Човек наистина започва да мисли и преживява по различен начин.

Не мога да се сдържа да не попитам – това с диванчето и кутията с кърпички (дежурна сцена по филмите) работи ли?

Диванчето действително се е превърнало в символ на психоанализата – макар то всъщност да се нарича кушетка. Кушетката се употребява при много строги диагностични критерии. Когато човек лежи, процесът на психоанализа е по-интензивен, защото му позволява да не бъде под контрола на очевидното.

Когато седите лице в лице срещу някого, позицията на тялото предполага известно напрежение, освен това вие гледате събеседника и неговите реакции и това предизвиква защитна реакция у вас. Защитите ни помагат да функционираме, но възпрепятстват спонтанността.

Кушетката е идея на Фройд. Хората се шегуват, че е карал пациентите си да лягат, за да не ги гледа и да не го притесняват, но идеята е човек да бъде в по-защитена от условността позиция, по-релаксиран. В съзнание е, но може да се отдаде на собствените си преживявания по-пълноценно. Това е големият терапевтичен ефект. Разбира се, психоанализата се работи и „лице в лице“.

Кърпичките не са търсен ефект, с който някой се опитва да сугестира хората да плачат. Поради собствения ни трагизъм и чувствителност, когато стигаме до много болезнени, страшни, трудни моменти, плачем. Това се случва без да бъде планирано. Много често кабинетът на психоаналитика е първото място, където хората откриват, че могат да плачат и това не ги прави слаби. Да имаш чувства е нормално.

Случва ли Ви се да плачете с пациент?

Това, което учим, за да работим, ни позволява да бъдем съпричастни, без да подменяме страданието сякаш е наше собствено. Тази професия е наистина голяма магия, защото съпреживяваш по специален и различен начин, уважавайки и зачитайки личността на другия.

Попитах Ви, защото съм чувала лекари да казват, че за да са полезни за пациента си, трябва да се дистанцират емоционално от него. Във Вашия случай това май е невъзможно.

Това е много специален въпрос. Според мен дистанцирането в медицината води до ограбване и лоши ефекти. Има лекари, които действително така оцеляват, това е техният начин да бъдат добри диагностици и специалисти. Но това също така е ефект, който кара лекарите да „изпепеляват“, да бъдат груби, цинични. Така се нарушава връзката с пациента, а тази връзка е голяма част от лечението. Болният има нужда от своя лекар и ако той може да се погрижи за него, много от негативите в лечението могат да бъдат спестени.

В нашата професия може да изпаднеш в другата крайност – да съчувстваш и да съпреживяваш до степен да се превърнеш в духовен близнак на пациента си. Това също не помага. Човек няма нужда от това някой друг да страда заедно с него, а да му помогне да погледне по друг начин на проблема му. Много специфично умение е да бъдеш емпатичен, да чувстваш, без да нарушаваш неутралността – това е страданието на този човек, част от неговата история, начинът, по който той вижда нещата, то не е моето. Аз имам друго.

Има ли случаи, в които мислите и емоциите болят повече от тялото? Как работите с такива пациенти?

Аз мисля, че винаги е така. Много пъти, когато е направен опит емоциите да бъдат заглушени, проговаря тялото. Може би е много крайно да говорим за причинно-следствена връзка в този план, но поне със сигурност са паралелни. Специално в болниците това е най-обичайната ситуация. Там ние срещаме хора, чието тяло „говори“, защото боли, и нашата роля е да накараме да проговорят умът и душата. Мисля, че винаги чувствата болят повече.

Казвате, че трябва да бъдем критични към моментите, в които не сме щастливи. А може ли нещастието да се лекува, особено като имаме предвид „народопсихологията“, която активно се спряга напоследък?

Ние сме много трагична нация. За да се излекуваме от нещастието, са нужни много грижа и внимание към нас самите. Това ще ни научи да проявяваме грижа и внимание към другите. Като цяло българите сме с ниска здравна култура. Още по-зле са нещата по отношение на психичното ни здраве. Слава Богу, макар и бавно, това се променя. Но това е и въпрос на възпитание.

Наистина е добре човек да бъде чувствителен към себе си. Когато с него става нещо, когато е ядосан, когато е нещастен, да се попита какво му се случва и какво може да направи – това е пътят да бъдеш много по-адекватен и конструктивен към себе си и създава култура на отношенията, променя контекста, в който живеем.

Случвало ли Ви се е да анализите себе си? Как успявате да се „издърпате над водата“?

Да, в нашата професия е абсолютно условие ти самият да си бил пациент и да си минал през това. Защото, както Ви казах, ние сме инструмент и трябва да познаваме себе си, за да можем да следим това, което чувстваме, когато сме с пациент; да си даваме сметка кое идва от него и кое от някаква наша история; да не смесваме нещата; да можем да оцеляваме. Избрах психоанализата, защото ми се струва изключително морално да не си позволяваш да подлагаш друг на нещо, на което ти самият не си бил склонен да се подложиш.

Д-р Велислава Донкина е клиничен психолог и доктор по психология към БАН, кандидат по психоанализа към Чикагски психоаналитичен институт и член на Американската психоаналитична асоциация.

Работи в областта на развитието и организирането на немедицинската грижа в болнична среда в България и ръководи първото по рода си психоаналитично отделение в болнична институция - Звеното за психологична и немедицинска грижа в Специализираната болница за активно лечение на хематологични заболявания.

Сертифициран водещ на Балинтови групи, хоноруван преподавател към магистърска програма “Клинична психология - психоаналитична перспектива” на НБУ.

Член на Международната асоциация по психоонкология, Международната асоциация по невропсихоанализа, Българско медицинско сдружение по хематология, Българско психоаналитично общество и Българско балинтово общество, квалифициран член на Българска асоциация по психотерапия.