Интервю с директорът на Държавната психиатрична болница в Кърджали д-р Белин Илчев

-      Д-р Илчев стресът отключи психически заболявания от десетки хи­ляди българи. Може ли да говорим, че психичното здраве на бълга­рина е раз­клатено?

-        Една голяма част от детерминантите на психичното разстройство са свързани със средата, в която живеем. Културната среда, икономическата среда, чо­вешката среда, това са все фактори, които поощряват или са интензивно действащи за появата на психично разстройство. Човекът е една отворена сис­тема в психологически план и тази система реагира на неблагополучия в околната среда. Тези заболявания зачестяват и понастоящем засягат около 20% от населението, според данни на националният консултант по психиат­рия. Според едно ново епидомиологично изследване на Националния цен­тър по опазване на общественото здраве, което обхваща 5000 души у нас 22% или една четвърт от работещите хора боледуват от психични разстройства, които се дължат на стрес или около една пета от хората у нас са боледували от психично разстройство. Спрямо останалите страни в Европа сме в сред­ните нива – малко по-високо сме от държавите в северната част на конти­нента, които са и по-богати. Особено високи са нивата на стреса и психич­ните разстройства в Украйна. Голяма част от засегнатите хора не осъзнават, че имат психични разстройства, болестта протича скрито и е трудно разпоз­наваема. Стресът и предизвикваните от него психични разстройства намаля­ват качеството на живот. Поради психични смущения много хора понижават ефективността на своята работа. Според нови изследвания проведени от гер­мански учени сред деца с психични травми, резултатите неочаквано показ­ват, че стресът може да предизвика промени дори в регулацията на човешкия геном. Поради генетични изменения, предизвикани от стрес, рискът от раз­виване на тревожни разстройства и депресии в бъдеще е по-голям при такива деца. Травматичните събития, особено в детството, са един от най-големите рискове за развиването на психични заболявания в зрелия живот, но обикно­вено това е прието да се обяснява с психологически причини. Възможно е обаче обяснението да лежи по-дълбоко – в гените. Учените изяснили, че при децата с наследствена предразположеност към силен стрес настъпват сери­озни изменения в ДНК, водещи до последващо нарушаване на работата на хормоналната система. Като резултат това намалява способността за адек­ватна реакция в стресови ситуации, което води до депресии, посттравма­тични стресови разстройства и тревожни разстройства в по-напреднала въз­раст. Пси­хичното здраве на българина се влошава, непрекъснато сме свидетели  на поредици от най-ужасяващи случки, заливаме се от тези неща, но най-страшното е, че започваме да претръпваме. Необходимо е да се разяснява повече какво представлява психично болният човек, да се хумани­зира тази тематика, за да се спрат проявите на почти варварско отношение и нагласи в нашето общество. Дълбоко е незнанието за структурата на психичното разстройство, за различните варианти на психичното разст­ройство. 

 -        Кои заболявания  доминират при психичноболните, как се отразява по време на криза боледуването ?

-        По отношение на заболеваемостта от тежки психични разстройства като групата на шизофренията е доказано, че не се влияят особено много от социално-икономически фактори. Те са една константна величина – около 1%. Това е доказано и картината е сходна в световен мащаб, но има данни през последните години за тенденция към нарастването и на тези разстройства. Причините за тях са многофакторни, но те имат както генетичен характер, свързан с особености в метаболизма така и други обстоятелства, свързани със социалната среда. Безспорно има отключващи моменти, но те са много по-меко въздействащи. Хората, които са с по-лабилна психика са по-раними. Това са хора, които по-трудно се адаптират към неблагоприятни икономически условия на средата. Доказано е, че хората с нисък социален статус боледуват по-често от психични разстройства и това е напълно обяснимо. Ако един човек дълго време е безработен, може да развие депресия. Но безработицата не е социален статус, защото той се определя от много фактори. От това какви финансови натрупвания има, какво наследство е получил, каква му е професията, какво му е образованието, какви са членовете на неговото семейство и т. н., някой може да получи депресия, защото се сравнява с тези, които са близо до него и са постигнали успехи и др. Много голяма част от българите с психични отклонения не следват стриктно предписаното им лечение. Не са малко и тези, които не признават, че имат заболяване. Нарастват пациенти с потиснато настроение и с проблеми с алкохола и лекарствата. Най-често в основата на подобни прояви се крие депресивно разстройство, което за съжаление обикновено бива лекувано с алкохол. Така наречената зимна депресия се характеризира с една по ниска себеоценка, по-голяма сънливост, увеличаване на апетита, липса на желание за контакти, намалена работоспособност. Смята се, че една от основните причини за тази депресия е липсата на достатъчно светлина. Около 5% от българите страдат от зимна депресия, като съотношението мъже - жени е 1/5. За преодоляване на подобни разстройства се препоръчва повече излагане на светлина, повече разходки, както и по-чести срещи с приятни хора. По данни от нац. консултант по психиатрия проф. Миланова на базата на проучвания у нас сред групи професии засегнати от психични проблеми начело са писателите или 72%, според тези данни, на второ място са художниците, последвани от политиците, интелектуалците, композиторите и научните работници. Хората пък като цяло започнаха да стават изключително чувствителни към факторите на външната среда. Американски и японски учени доказаха че наследствената обремененост като съществен фактор може да бъде доста добре ограничена като проява. Да бъде или отложена във времето, или просто да не се появи, ако човек се научи да контролира факторите на външната среда, които го провокират. Ако се научат да са по-спокойни, да практикуват любим спорт, хоби, ако започнат да използват в ежедневието си определени техники за йога, медитация. Сега има доста такива начини, с които човек да бъде балансиран в живота, да не се излага на прекалени рискове, които да го провокират да навлиза в остри стресови и емоционални конфликти. По този начин обременеността в значима степен може да бъде избегната или отложена във времето.

 -        Може ли да се направи в случая някакво сравнение за психичната заболеваемост между България и останалия свят?

 -        Интересното е, че България стои някъде по средата. Статистиките показват, че, обективно погледнато, по отношение на разпространението на психичните разстройства сме малко над средното ниво. По отношение на самоубийствата сме някъде по средата. Най-чести са тревожните разстройства. Увеличават се леките депресии, тревожността и свързаните със стрес разстройства нарастват в обществото с геометрична прогресия. От началото на годината досега се е увеличил значимо броят на хората с тревожни разстройства, които ни търсят за терапия. Тревожността в обществото наистина нараства с големи темпове. Всъщност ние хората, с ежедното си поведение, влияем значимо върху обществените нагласи например като създаваме излишен негативизъм в нашето общество и така помагаме да нараства общата тревожност като социален феномен. Затова живеем с мисълта „в тая държава какво може да се направи”. Това вече е продукт на масовото съзнание и тук важна роля играят медиите. Мисля, че трябва да станат доста по-позитивни. По-скоро в сравнение с други народи ние водим в психологически план по субективното усещане за щастие и нещастие. Имаше такова изследване на Евробарометър, което неочаквано показа, че българите сме на първо място по нещастие – по субективно усещане за нещастност.

 -        Много пациенти предпочитат да са в болниците, отколкото навън? На какво се дължи това?

 -        Според наблюдения от нашия клиничен опит причините са комплексни и те обективно водят до нарастване приема на пациенти както тези, които желаят да се лекуват, така и тези които се настаняват със съдебни решения на принудително и задължително лечение. От една страна определени психични разстройства във фаза на обостряне се лекуват най-добре в стационарни условия, от друга страна поради естеството на тези разстройства, които водят до изразена социална дезадаптация карат пациентите или техните близки да търсят подкрепа, сигурност, защита на здравните им и социални интереси, там откъдето най-често, а понякога и единствено получават. Въпреки всички проблеми в здравеопазването в тези лечебни заведения както и в нашата болница продължават  да работят хора, които се грижат с любов и ентусиазъм за тях и техните интереси. За съжаление нарастват случаите на най-тежко боледуващите, съпътствани от тежки социални дисфункции, хора без близки и без дом, които протягат ръце за помощ към нас, тъй като не са изградени тези социални структури, които да поемат и осигурят адекватна грижа за тези хора в общността. Има едно психологично състояние, което се среща при част от тези пациенти т. нар. „заучена безпомощност”  и е свързана с формирането на деза­даптивни житейски стратегии от една страна поради естеството на бо­лестта, а от друга че не се работи адекватно за промяната на тези нагласи поради де­фицит на извънболнични рехабилитационни структури, като напр. бившите ТПК, както и други, които трябваше да поемат грижите за тези хора с проблеми и тяхната реадаптация и връщане в общността. Тези пациенти продължава да бъдат стигмирани от обществените нагласи и за съжаление в това отношение лоша практика проявяват някои медии от чиито страници се говори със стигмиращи клишета. Сещам се неотдавна за небизвестния случай с Ф.Ф. от нащия град, които от страниците на една местна медия бе провъзгласен за „страшилище” и езикът, с който се говореше за него бе най-малко обиден и достоен за съжаление.  Явно крехкият интегритет на общността периодично не удържа тревожността си и тя избива в експанзия от архаични зловещи нагласи към психично болните по конкретни поводи. Психиатрията през последните две десетилетия направи пробив в лечението на повечето психични разстройства. Обликът на психиатричните заведения и на психично болните се промени. Повечето хора с психични разстройства се лекуват доброволно и повечето боледувания имат благоприятен изход. Подобен пробив в нагласите на хората обаче липсва. Продължават инерции и дискриминационни нагласи, които се обосновават популистки. Искам да добавя, че широко разпространената стигма „лудост" е лаическата представа за психиатрията, което вече е изключително демодирана и на практика не отговаря на реалността. Лудост в класическия смисъл означава психоза. Това са много малък процент от заболяванията, дори при биполярно разтройство и шизофрения, които са класически пример за психози и са обособени исторически, вече психозата почти не заема особено времевия период на развитието на заболяването - дни, седмици до месец-два. Това е така, защото в момента има изключително ефективни лекарства именно за психозата, т.е. това, което се нарича лудост вече се лекува доста ефикасно. А фактически психиатрите се занимават с много повече и дори при един и същ човек, който е имал психоза, след това години наред се занимава с други проблеми свързани със заболяването, като този период или други разстройства съвсем не могат да бъдат наречени лудост. Според наши български изследвания, броят на пациентите в психиатричните клиники се е увеличил почти два пъти в сравнение с 90-те години. Според Световната здравна организация (СЗО) към 2020 година те ще бъдат сред петте заболявания, които най-често водят до загуба на трудоспособността. Причините са както финансова криза, която удари света, така и напрегнатият и динамичен начин на живот, който води до непрестанен стрес. Според тези данни в световен мащаб нараства броят на страдащите от сериозни психични заболявания като маниакално-депресивна психоза и дори шизофрения. Неврологичните разстройства вече са почти масови заболявания. Много голяма част от хората не успяват достатъчно бързо да се приспособяват. Съвременните обществени отношения и глобалната промяна на съзнанието им се отразяват отрицателно. Всичко това ще доведе до увеличаване на пациентите, нуждаещи се от медицински грижи. Според СЗО потокът от пациенти обаче ще затрудни нормалната работа на здравните  заведения, особено в по-бедните държави.

 -        В психиатричните болници влизат все повече алкохолици. Каква е тен­денцията?

 -        Ще расте и броят на алкохолиците, които “избиват” напрежението с питие, като постепенно увеличават чашките. Има рязко покачване на тревожните разстройства с вторичен алкохолизъм, особено при жените, на тези състояния, породени от силния стрес от ежедневието и големият проблем, че част от тези хора започнаха да се „лекуват” с алкохол и наркотици. Европа е най-солидно пиещият континент и цената за това е изключително жестока – годишните загуби за икономиките са около 156 млрд. евро според доклада към Европейската стратегия за борба с алкохола. Повече от 14 млн. европейци са с диагностицирана алкохолна зависимост. Годишно всеки европеец изпива средно между 12 и 15 литра чист алкохол по данни на СЗО, като в една чаша вино, 190 мл бира или 25 мг концентрат се съдържат 10 милилитра чист алкохол. Единствено Русия води печалната класация с повече литри на глава от населението. България не само не прави изключение, но и е на едно от първите места по проблемно пиене в Европа, тъй като за разлика от останалите южни нации, които употребяват повече вино, тук се пият в големи количества твърди концентрати. България е на 15-о място в света по употреба на алкохол и на шесто – по концентрати. Според някои проучвания 350 хил. българи са с алкохолна зависимост, а 30% от мъжете и 20% от жените в активна възраст имат проблемно пиене, което е последната крачка към зависимостта. Въпреки че алкохолът е основната причина за заболявания като чернодробна цироза, депресия, рак, отсъствия от работа, криминални престъпления, убийства и самоубийства, в България няма национална програма за превенция, нито пък за лечение. Така обаче нелекуваните стават все повече и специалистите съветват да се обособи специална клинична пътека, а личните лекари да работят по-задълбочено с болните.

 -        Все още наркоманите се прибират в психиатрии. Какви са темповете на нарастване на зависимостите от наркотици? Каква е ситуацията в Кърджалийско?

 -        По отношение на тежките наркотици като хероина, има задържане на бройката, да го наречем едно „плато на насищане”. Нашата клинична практика от близкото минало показва, че продължителните хоспитализации не са по­лезни в дългосрочен план за лечението на наркозависимия, често точно тези пациенти разстройват с поведението си психоклимата и лечението на останалите пациенти в болницата. В стационарни условия се овладява добре абс­тинентния период с детоксификационна терапия, лекуват се придружа­ващи психотични или емоционални /най-често депресивни/ синдроми, в кратки срокове се поставят основите за продължителна рехабилитация с участието на психиатри и психолози, която трябва да продължи в из­вънстационарни условия. У нас има организирани общества за наркозависими – т.нар. комуни, сдружението „Анонимни алкохолици” (АА), които са доказали, че са успешни като терапия от десетилетия. АА е измислено от американски лекар, който е бил алкохолик, ходил, лекувал се в Швейцария, опитвал какво ли не. И като видял, че нищо не му помага, събрал няколко приятели, с които пиели, и решили да се контролират взаимно. Дружеството има голям успех, защото винаги е важно хора с твоя проблем да упражняват контрола, тъй като само те напълно разбират какво преживява другият. Проблемът сега е с „веселите дроги” от типа на амфетамини и метаамфетамини, които се произвеждат за отрицателно време, имат различна форма и вид и не можеш да им разбереш състава. Затова те много трудно могат да се хванат. Докато бъдат описани и забранени, те сменят вида си и се продават като шарени бонбончета, с които се зарибяват най-вече децата. Голям проблем е и алкохолът, защото не му се обръща особено внимание, а в гимназиалната възраст той е масовото явление. При изследвания за зависимости алкохолът излиза на първо място, но се говори по-често за наркотици. Марихуаната е много голям проблем, защото се употребява масово. За нейната полезност се изказват тези, които не разбират и говорят неверни неща. Тя наистина е лека дрога, в смисъл, че като се спре, няма тежка абстиненция. Марихуаната обаче е един от факторите, които изглежда отключват шизофренна психоза. Засега изводите са чисто статистически, явлението все още не е обобщено и класифицирано, но по данни от лекарските практики на доста колеги, някои от пушещите марихуана минават трайно в състояние на психоза. Не се знае какъв е точно механизмът, но се натрупват факти в тази посока. Нашата практика в болницата също подкрепя тези наблю­дения – нарастват младежите, които отключват психотични състояния на фона на употреба на канабиноиди или при комбинирана употреба с амфетамини. В част от случаите се налага да се провежда стационарно лечение по спеш­ност, поради изразено разстройство на поведението, на задължително или принудително лечение по реда на закона за здравето. От едно анкетно проучване за употребата и злоупотребата с наркотични вещества сред 1500 ученика от Кърджали и 350 от Момчилград, проведено в края на 2009 г. данните сочат, че сред подрастващите има намаление в употребата на канабис, но затова пък се отчита относително увеличение на употребата изобщо на всички други незаконни наркотични вещества. Все по-ниска е възрастовата граница при употребата на алкохол и тютюневи изделия, силно е нараснала бройката на учениците, които употребяват значително количество алкохол за малък период от време. Самите ученици посочват, че причините, които ги карат да посягат към дрогата и алкохола са любопитство и стремеж да се харесат на приятелите и приятелките си. Кърджали е градът, в които употребата на наркотици сред учениците е относително по-ниска в сравнение с други подобни български градове и успоредно с това е градът, в които е най-нисък процентът на ученици, които споделят, че са получили предложение да употребят наркотични вещества. Само 8 процента от анкетираните признават, че са склонни да приемат наркотици, 16 процента не са сигурни, а 76 отговарят, че не биха опитали.

 -        В страната, а в Кърджалийско нараства броят на самоубийствата. Кои хора посягат най често на живота си?

 -        Годишно в света около 1 милион души приключват живота си със самоубийство, а тенденцията е до 2020 г. тази цифра да нарасне два пъти. Суицидът е една от основните причини за смърт сред младите хора на възраст между 15 и 35 години. Сред водещите фактори, които допринасят за ръста на самоубийствата в световен мащаб са високите нива на стрес и урбанизацията. Най-разпространени са суицидните опити в развитите страни. В Япония например годишно се самоубиват 30 000 души, а най-ниски показатели имат Латинска Америка и държавите от региона на Близкия Изток, за африканските страни на практика липсва достоверна информация. За Стария континент се запазва тенденцията от последното десетилетие  първите места в печалната класация да принадлежат трайно на страните от Централна и Източна Европа. България не прави изключение, посочват експертите от направление „Психично здраве” на НЦООЗ и допълват, че макар и събирането на информация за суицидните опити у нас да е непълно, информацията, която продължава да постъпва от РЦЗ позволява да бъдат направени съществени изводи. За България умишленото самонараняване е на 8 място от водещите 10 причини за смърт, като по-висок е процентът в големите градове, нашата област е в средните към ниски нива. Обобщени данни от епидемиологичното изследване ЕПИБУЛ, завършило през 2007 година сочат, че 677 на 100 000 българи са правили някога през живота си опит за самоубийство. Изследвани са 16 заболя­вания от следните групи: тревожни разстройства, афективни разстройс­тва, разстройства, свързани с употребата на психоактивни вещества, раз­стройства в контрола над импулсите. Резултатите са получени след обобщаване на данни от 5318 интервюта. Те показват, че нали­чието на психична болест може да предскаже суицидни намерения, но трудно може да се каже кои от хората със суицидни намерения и пси­хична болест ще пристъпят към суицидни действия.От гледна точка на общественото здраве, силната и последователна връзка между психич­ните разстройства и суицидното поведение показва, че усилията за пре­венция на самоубийствата трябва да включват фокус върху скрининга и лечението на психичните заболявания. Вече има известни доказателства, че превенцията на психичните разстройства има пряка връзка с намаля­ването на процента на самоубийства. Така например програми, предназ­начени за обучение на общопрактикуващи лекари с цел разпознаване и лечение на депресия, са показали значително намаляване на процента на самоубийства. Въпреки че все още има много неясноти по отношение на това как психичните разстройства могат да увеличат честотата на суи­цидно поведение, е необходимо да се предприемат действия за по-добро разбиране, прогнозиране и предотвратяване на такъв опасен изход. Много интересни статистически данни от Америка излезнаха наскоро, в които става ясно че тютюнопушенето се явява стимулиращ или предразполагащ фактор за самоубийствата. Досега се считаше, че хората с психични разстройства, по-често търсят утеха в цигарения дим и поради тази причина самоубийците са по-многобройни сред пушачите. Но според най-новите проучвания никотинът е този, който "отключва" и изостря менталните проблеми, водещи до самоубийство.

 -        Обръща ли се достатъчно внимание на държавните психиатрични бол­ници. Могат ли адекватно да лекуват своите пациенти?

 -        В системата на психично-здравната помощ в нашата страна, болниците са явяват ключов елемент, гръбнакът на системата. Практиката показва, че тук попадат най-тежко боледуващите и с изразени социални дисфункции пациенти. Необходимо е да се инвестира в укрепване и подобряване на физическата среда и нейното организиране в психиатричните стационари чисто инфраструктурно (сграден фонд, пространство вътре, колко души са в стая, дали човекът има лично пространство и възможност за усамотение, осигуряване на подходящо обзаведени и оборудвани зони за релакс и групови занимания и т.н.)  и привеждането им във вид удовлетворяващ критериите от правозащитните организации, инвестиране в укрепване на усещането, че човекът с психична болест има достойнство, което също е аспект на психичното здраве.  Опимизиране на отношенията лекар-пациент в по­сока на доверителни терапевтични взаимоотношения, следва да бъде част от професионалното ноу-хау, чрез които да се управлява болестта. Реформирането на стационарите следва да продължи активно, тъй като на настоящия етап те се явяват елемент който поддържа успешното фун­кциониране не само на психично-здравната система, но се явява еле­мент укрепващ националната сигурност поради факта, че освен основ­ните лечебно-диагностични дейности държавните психиатрични бол­ници изпълняват важни социални и рехабилитационни функции, ко­ито реално в общността са силно ограничени и недостатъчни. При огра­ничения финансов ресурс, това би спестило пари, които могат да бъдат инвестирани за оптимизиране на дейността им. Ненапоследно място следва да се инвестира най-вече в кадрите, те са безценен капитал, който бавно и трудно се изгражда, а знаем какви са тенденциите за значима редукция и разпиляване през послед­ните години. Въпреки всички трудности в системата на психично-здравни услуги, тя все още функционира успешно благодарение именно на ентусиазма на хората, които продължават да работят в нея и доказват чрез ежедневната си скромна, незабележима работа, че човещкия фактор е решаващ за ефективността и удовлетвореността от стационарното лечение.

 Въпросите зададе Георги Кулов